| ■リウマチ教室 |
リウマチはどうしておきるのでしょうか？
リウマチは300人に1人くらいしかおきない病気ですが、1卵性の双生児では片方が発症す るともう片方も発症する確率は30％位あります。このことから遺伝が関係していることが
わかりますが、100%ではありませんから、それがすべてではありません。
皆さん、免疫という言葉をしっていますか？「はしか」や「おたふくかぜ」は1度かかる
と2度はかかりません。これは体の中で、これらのウィルスに対しての免疫ができたため です。
本来、免疫は外からの異物（特に病原微生物）に対して働くものですが、自分の体の構成成分を攻撃してしまう場合があり自己免疫と呼ばれています。人間が生まれながら持っているものに対しては普通免疫反応は起こりません。しかし眼球や精子の様に免疫システムと触れていないものに対しては、傷ついたりした時に、免疫反応がおこってしまいます。片方の目が傷つくともう一方の目も炎症を起こすのはよい例です。（交感性眼炎）。リウマチ熱という病気がありますが、これは扁桃脈炎後に心筋炎等が起こるのですがこれは、β-溶連菌というバイ菌の成分に心筋の成分の1つがよく似ているために間違えて攻撃されてしまうために起こります。
EBウイルスというウイルスに感染すると体の免疫が亢進するため、自分の身体の成分に対して、反応しやすくなります。関節滑膜に対しては本来、免疫反応がおこらないはずなのですが、ＥＢウィルスに感染するとその特異な構造のため、遺伝的に素因のある人は免疫反応が起きてしまうのです。ＥＢウィルスそのものが滑膜に感染しているという報告もあります。その他のウィルスや細菌の関与を示唆する報告もあるいます。リウマチは一つの原因で起こるのではなく、食事、ホルモン、日光照射等の環境因子も関係する多因子疾患と考えられていますが詳細は不明です。この病気は人からうつることはありません。 |
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リウマチの診断
リウマチの特長は、多くの関節に痛みや腫れが起きることです。部位は、指のつけね、指のまん中の関節、手首、足首、足の指のつけね、膝が多く見られます。痛みだけでなく腫れがあるもの、両側対称性にみられるもの、朝のこわばりがみられるもの、リウマチ反応陽性の場合は、より可能性が高くなります。
リウマチ反応は発症3ヶ月で30％、半年で50％、全経過を通じて80％とといわれています。リウマチ反応陰性のリウマチも20％程度ありますので、陰性でも否定できません。また、高齢者（約1割）や肝疾患（約4割）では高頻度で陽性になりますから、陽性でもリウマチとはいえません。関節の腫れは通常6週間以上続きます。
レントゲンでは初期では異常を認めないことが多く、臨床症状が重要です。慢性関節リウマチの65％程度が早期に診断し、適切な抗リウマチ薬を投与することにより、機能障害を残さずに完成寛解するか、普段リウマチであることを忘れていられる程度にコントロールが可能とされています。早期とは、通常発病1-2年以内の確定診断が下せるが、まだ非可逆的変化がないか、あっても軽微な時期をいいます。関節リウマチの破壊は発病後2年以内に急速に進行するとされているので、半年以内に治療開始したほうが良いと考えられています。しかし関節痛のある慢性関節リウマチの患者さん全員に抗リウマチ薬を用いるわけではありません。抗リウマチ薬には副作用が出る場合があるからです。多関節の腫れが続いたり、血液検査で炎症所見（血沈やCRP）が強い場合のみ抗リウマチ薬投与を行います。
診断しにくいのは、25%程度ある、1つの関節しか炎症の起こらない単関節型と、20%程度ある、下肢からはじまるタイプです。足の指にもリウマチは起こりますので注意が必要です。単関節型は造影剤を用いたＭＲＩ検査を行えば早期でも診断することが可能です。関節リウマチ以外にも関節が痛くなる病気はたくさんあります。中年以後の女性では橋本病（甲状腺機能低下症）は頻度の多い疾患です。関節痛よりは手のしびれ、こわばりのほうが多いですが、最近物忘れが多い、だるい等の症状があれば甲状腺の検査をしてもらってください。口が渇く、目が乾く等の症状があれば、シューグレン症候群を疑います。冬、指が白くなったり、味覚が低下したり，夜間のセキ、尿路感染 等愁訴が多いため、神経科に回されていることもしばしばあります。男性では痛風が多く見られます。温度の低いところで尿酸塩が析出しますので、通常足の親指に結節ができますが、膝の関節の場合は診断が難しくなります。痛風発作時、痛み止めを服用することにより尿酸値が下がりますので、検査をしたときは尿酸値が正常の場合もあり、注意が必要です。この痛みはなにもしなくても数日で軽快するのが特徴です。リウマチではないかと心配して来院される患者さんで、一番多いのは変形性関節症です。手指の先端の関節が硬く太くなっている人の大半はこれです。指のまん中の関節にも同様の所見が見られることもあります。前者をヘバーデン結節、後者をブシャー結節といいます。指のつけねの関節には通常見られません。この関節や手首の関節が腫れているときはリウマチを疑います。リウマチでも指の先端の関節が腫れることがありますが、かなり進行してからです。初期にここが腫れることはまずありません。変形性関節症が手指だけではなく、首の骨や、背骨、膝の関節等にも見られる全身型では、高率（半数という報告もある）に甲状腺疾患が合併しますので注意が必要です。 |
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食事・運動・日常生活の注意
慢性関節リウマチの食事の注意につきお話します。青身魚に多いエイコサペンタエンサンには抗リウマチ作用があるといわれています。いわし、さば、サンマ、まぐろ、さけ等はとられたほうが良いでしょう。鳥肉に多いコラーゲンはリウマチにいいという報告があります。皮の裏に多くついています。緑黄色野菜も良いとされています。治療にステロイドホルモンを用いている患者さんは、糖尿病（5mg程度では通常起きない。10mg以上では注意）や高脂血（プレドニン1mgでコレステロールは2mg程度増加する）を併発していることがしばしばあります。その際はそれに準じた治療が必要になります。当ホームページの糖尿病教室、高脂血症教室を参考にして下さい。
体重が増えると、膝等に負担がかかりますので、太り過ぎないようにして下さい。
シューグレン症候群を併発している患者さんにはさといもがいいという人もいます。唾液の量を増やす作用があります。
運動は炎症が強い時期でなければ、ゴルフでもテニスでもやってかまいません。ただ翌日まで関節痛が残るようなら、やり過ぎですのでセーブしてください。手芸でも絵でもやってよいのです。やり過ぎて、悪くなる人より、使わなくて悪くなる人のほうがはるかに多いのです。リウマチ体操を毎日行う習慣をつけてください。
日常生活の注意点として、身体を冷やしすぎないよう気をつけましょう。夏のタクシーは運転手の真後ろがよいのです。直接クーラーが当たらないためです。同じ理由で寝室のクーラーの配置にも気をつけてください。一番大事なことはあまりくよくよ考えず、楽しく生活するように心がけることではないでしょうか。楽しいことをしていると痛みが気にならないという経験は皆、あると思います。落語などを聞いて、よく笑うと免疫反応も炎症所見も良くなることが分かっています。 |
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慢性関節リウマチの薬物療法。
慢性関節リウマチの薬物療法で最も使用されるのは消炎鎮痛剤（痛み止め）でしょう。作用は消炎，鎮痛，解熱です。一日一回服用すればよいものから、3回服用しなければならないものまであります。1回でよい薬は効果が持続するのですが、血中濃度が高いままになりますから腎臓等には負担がかかります。高齢者には一般に使いにくい薬です。痛みの起こる時間が決まっているなら、そのときだけ服用するほうが副作用は起こりにくいのです。消炎鎮痛剤は副作用の多い薬剤の部類に入ります。特に連用した場合は胃潰瘍が起きることがしばしばあります。日本リウマチ学会の調査によれば、連用している場合、症状がない患者さんでも20％近くに胃十二指腸潰瘍がみつかっています。効果の最も強いフェニル酢酸系（ボルタレン等）が一番起こしやすいと言われています。消炎鎮痛剤はシクロオキシゲナーゼという、主に白血球の中にある酵素の活性を阻害することにより、炎症を起こすプロスタグランジンという物質の合成を抑えることで作用を発揮します。このため、胃の中のプロスタグランジンという物質が減るため、胃の防御作用が弱まるためにおきます。ですから，胃の中を通らない坐薬でも起きるのです。潰瘍の副作用を減らすために、吸収後に薬の効果がでる物質に変化するプロドラッグというタイプもあります。
さらに胃潰瘍の副作用を減じるため胃のプロスタグランジンを減らさない新しいタイプの薬（シクロオキシゲナーセ2阻害薬）も出てきています。この薬は実際に炎症を起こすシクロオキシゲナーセ２のみ抑制し胃や腎臓などにあるシクロオキシゲナーゼ1を抑制しません。現在、この薬は比較的鎮痛効果が弱いのですが、今後さらに強力なものがでてきます。消炎鎮痛剤による胃潰瘍は胃の出口にできることが多く、胃に穴があいて初めてわかることも多く注意が必要です。
消炎鎮痛剤には、これ以外にも腎臓の機能を下げる、肝機能を悪くする等の副作用もあります。副作用の出やすい強い薬の部類に入りますので、痛みのない時は服用しないほうがよいのです。消炎鎮痛剤は痛みや腫れは抑えますが，血沈やCRPは改善しませんし、骨破壊も抑制しません。つまり、リウマチの進展を抑える作用はないのです。関節の腫れが長期間続いたり、血液検査で炎症反応が強いときは（疾患修飾性）抗リウマチ薬(DMARD)を使います。この薬を用いることにより、約３割の患者さんが寛解しています。寛解に至らなくても関節破壊の進展を遅らせることができます。現在9種類が使われています。これらの薬は重篤な副作用がでることがあり慎重に用います。一番問題になるの間質性肺炎で、中止しても戻らないだけに注意が必要です。定期的に胸の写真を撮る必要があります。尿に蛋白や血液がでる腎症状もよくみられます。血液中の白血球や赤血球が減る骨髄抑制も稀にしか起きませんが、気がつかないと命にかかわる副作用です。このほか肝機能障害や胃腸障害はよくみられる副作用です。副作用ははじめの1か月以内に出現することが多いので、この期間は毎週検査する必要があります。はじめの3か月間は2週間に一度、半年までは月に一度検査してください。その後は3か月に一度で大丈夫です。抗リウマチ薬の特徴として１）薬の種類により、効く人と効かない人がいる、２）長期間使用していると次第に効果が減弱してくる、等があります。それでは、比較的副作用の少ないものから順にお話しましょう。肝障害，胃腸障害はどの薬でも出ることがあります。１；アクタリット（オークル、モーバー）。有効率も比較的低く、炎症所見の比較的軽い場合や、他の抗リウマチ薬で効果が不十分な時に、併用して用いられます。副作用として胃腸障害、皮疹がみられることがあります。重篤な副作用は少ないのですが、それでも発売後半年で３例の再生不良性貧血の報告があり、絶対安全な抗リウマチ薬はないといえます。経口金剤（オーラ
ノフィン、商品名リドーラ）も比較的少ない方でしょう。金の注射に比較して、皮疹の副作用が少ないですが、経口薬のため胃腸障害，特に下痢の副作用が多くなります。効果も注射より弱くなります。金の副作用はまた後でお話します。サラゾスルファピリジン（アザルフィジンEN）も少ない方でしょう。多くの抗リウマチ薬は肺と腎臓に対しての副作用がでやすいのですが、この薬では通常起こりません。非常に稀な副作用ですが、顆粒球減少症といって白血球が減ることがあります。開始後1週ー3週までにおきことが多く、肺炎，敗血症等の感染症になりやすくなります。気がつかないまま白血球が減り続けると命にかかわることがあります。これは検査しないと分かりません。発熱や皮疹、胃腸障害は出ても自分で分かりますから、比較的問題が少ないのです。この薬はリウマチ反応陰性例、男性の方が効きやすいという統計があります。リウマチ反応陰性例，男性例や間質性肺炎、腎症併発例にはまず投与してみていい薬の一つです。ヨーロッパでは一番使われている抗リウマチ薬です。ブシラミン（リマチル）はリウマチ反応陽性の方が効くとされています。日本で開発された薬で、単剤ではわが国では一番使われている薬です。（注射と経口薬を合わせると金が最も使われている。）1錠50mgと100mgがあり、一日300mgまで使用可能ですが、通常100ないし200mg使用します。腎障害などの副作用が起きることがあり、尿検査は必須です。金の注射（シオゾール）は古くから行われていますが、いまでもまずはじめに行う治療の一つです。以前は１回２０ｍｇ使用していましたが、最近では少量でも効果に差のないことが分かり，２週間に１回１０ｍｇを筋肉注射します。効果が出始めるまで数ヶ月はかかります。本格的に効いてくるのは半年以上たってからです。痒みを伴った皮疹がよくでます。血尿等の腎機能障害、間質性肺炎などの副作用が出現することもあります。この薬の特徴は比較的長期間使用できることです。一般に，抗リウマチ薬は通常早い場合半年，平均１年半位で効果が減弱するのですが，金は数年間使用できることが多いのです。（一番効果が持続するのは後述するリウマトレックス）。
Ｄ−ペニシラミン（メタルカプターゼ）はリマチルと構造が似ている薬です。味覚障害、腎機能障害，間質性肺炎といった副作用があります。他の膠原病を誘発することがあり、膠原病が疑われる場合は使用しない方がいいでしょう。この薬を服用するとビタミンB6が不足しますので、補充します。ロベンザリット（カルフェニール）も腎障害が比較的多くみられる薬剤です。リマチルに比し効果は弱いといえます。リウマトレックスは免疫抑制剤で、成分はメソトレキセート(MTX)と全く同じものです。MTXの方が値段は安いのですがリウマチに医療保険の適応はありませんので自費扱いになります。リウマトレックスは値段は高いのですが医療保健の適応があり、万一副作用でなにか起きた時は医療基金から援助されます。効果は３週間位から出始めます。リウマチを抑える作用は一番強く、この薬がリウマチに使用されるようになってから手術が大幅に減少しています。日本では副作用の問題もあり、比較的重い症例に使用されていますが，米国では比較的軽い症例に初めから使われることもあります。リウマチは発症後数年間に関節の変形を残すことが多く、効果が確実な薬を早い時期から使用した方がよいという考えからです。骨髄抑制、間質性肺炎は頻度は少なくても重症化すること多く定期的なチェックが必須です。この薬は通常、週に１回朝、夕に分け服用します。ミゾリビン（ブレデイニン）も免疫抑制剤です。効果はMTXより弱いですが腎障害が少ないので他の抗リウマチ薬をを使用して副作用が出現した場合には有用です。
この薬がよく効く患者さんもいます。
抗リウマチ薬、消炎鎮痛剤を用いても痛みが強い場合、ステロイドホルモンを服用します。通常プレドニゾロンを１錠（５mg）服用します。ステロイドの消炎鎮痛効果はかなり強く、１錠でも十分効果があります。毎日服用すると副作用が問題になりますので、冠婚葬祭や旅行の時などに服用してもよいのです。ステロイドホルモンの副作用が他の薬の副作用と異なるのは、投与量，投与期間に応じてだれにでもでるということでしょう。骨が脆くなる，感染しやすくなる、血糖が上がる，コレステロールが上がる，精神症状がでる、胃潰瘍が起こりやすくなる等はよく知られています。毎日半錠くらいであれば、あまり問題になりませんが、１錠であっても３ヶ月以上連用する場合は注意が必要です。昨年１錠１ｍｇの錠剤もでました。痛みの程度に応じてなるべく少ない量でご使用ください。ステロイドホルモンは副作用の問題もあり、リウマチの専門医も極力使用しない方針をとることが多かったのですが、近年リウマチの炎症を強いままにしておくより、ステロイドを用い炎症を抑えたほうが進展を遅くできるといった報告もあり、状況によっては早期から使用する先生も増えてきています。ステロイドホルモンを服用する時，胃薬，骨を強くする薬，血糖やコレステロールが上がってきたら、それに準じた薬を服用することにより副作用はかなり防げるようになってきました。リウマチが確実で炎症が強ければ（血沈40mm/h以上かつCRP1.0ng/d以上）、まず抗リウマチ薬、消炎鎮痛剤を服用し、それで抑えられなければステロイドを服用します。炎症が強くなければ消炎鎮痛剤のみ使用します。クスリは逆から読むとリスク（危険）です。副作用が絶対にないという薬はありません。飲まずにこしたことはありませんが、放置すると関節変形がどんどん進み数年で寝たきりになることもあるのです。薬のリスクより、治療しないリスクの方がはるかに大きいのです。主治医を信頼し治療を任せ、血液，尿検査，レントゲン検査等の指示があればためらわず受けて頂くことが，副作用を防ぐ上で一番大事だと思います。診察を受けず薬のみ取りに来ておられる患者さんが一番危険といえます。 |
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どのような場合に手術を考えるのでしょうか。
抗リウマチ薬を使用しても腫れや痛みが強く日常生活に支障をきたす時は、ステロイドの内服や関節注入を行います。肘関節に限局している場合、スプリントでうまくいかない時は、比較的早期から滑膜切除術を行うことがあります。肘の滑膜は取りやすく術後成績がよいのです。膝関節は後方の滑膜が取りにくく成績はあまりよくありません。通常、侵襲の少ない関節鏡下切除を行いますが無効の場合は開いて切除します。手、足、手指関節も滑膜切除を行うことがあります。滑膜切除術は再発率が高く、骨変化が強い時期であれば人工関節にした方が、関節可動域や疼痛の除去の点からも格段に成績が良いといえます。骨変化が強くなく、部位は限局しているが炎症が強く痛みが激しい時等が一番の適応と考えられます。滑膜切除は反復して行えますので、人工関節までのつなぎの治療としても施行されることもあります。近年、根治的多関節滑膜切除術という治療を行っている施設があります。平均１１関節の滑膜を同時期に切除してしまうのです。炎症を鎮めリウマチの進展を遅らせる効果があるとの報告もあります。股関節や膝関節といった荷重関節には人工関節置換術が行われます。リウマチ友の会のアンケート調査では発病後１５年で４３％が人工関節を入れています。１５分以上歩行が困難になったら手術を考えます。大事なことは、骨がまだしっかりしているうちに手術をするということです。リウマチの患者さんはあまり動けませんし、ステロイド等を使用しているので、骨が脆くなっていることが多いのです。完全に歩けなくなってしまうと骨がさらに脆くなるだけでなく、筋肉等の関節の支持組織も弱くなり人工関節をうまく固定することができなくなるのです。一般に骨セメントを用いて骨に固定します。術後の感染は１％くらいです。関節のゆるみも問題になりますが、これはポリエチレンの磨耗粉が骨と人工関節の間に入り込んで起こります。最近ではポリエチレンを用いない金属やセラミックのみの人工関節も用いられるようになってきました。ポリエチレンを用いないと摩擦が大きくなり可動域は減少しますが、年々改良されてきています。人工膝関節は術後１０年で９７％、１５年で９０％が残存しています。人工股関節は１０年で９５％、２０年で８５％くらいです。以前は６０歳以上が適応といわれましたが、再置換もできるようになり、より若年で手術が行われるようになってきています。
足関節は関節固定術が行われることが多く、人工関節の成績は股、膝関節ほどよくありません。
肩関節の滑膜切除はあまり行われませんし、人工関節の成績もよくありません。頚椎病変は非常に頻度の高いもので、発病１０年を超えると６割程度に第一、第２頚椎間の亜脱臼がみられます。軽い時はソフトネックカラー、ポリネックカラー、重度になるとフィラデルフィアカラーを用います。環軸関節前方亜脱臼が１０ｍｍ以上であれば手術を考えます。首がこりこり音がする、手指の運動障害が強い、しびれがかなり強い等の訴えがあれば７mmくらいでも手術を検討します。頚椎病変が広範囲であれば、固定も広範囲になりますが、下位頚椎に負担がかかるため、今度はその部位がやられることがあります。
以上手術の適応につきお話しましたが、内科医と整形外科医の連携を密にしておくことが大事だと思います。 |
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城北リウマチ膠原病医会のリウマチ教室について
城北リウマチ膠原病医会では定期的（年1−２回）、練馬庁舎ホールにて患者さんのためのリウマチ教室を開催しています。リウマチの内科治療、理学療法士によるリウマチ体操、リハビリ、整形外科医によるリウマチ手術の話等をテーマに講演、質疑応答を行ってきました。練馬区報の区民の広場に案内が掲示されますが、次回の日程が決まりましたらこのページにも載せる予定です。時々チェックしてみて下さい
New 石神井公園糖尿病友の会（本部 菅原医院）主催で講演会を行います。無料です。誰でも参加できます。お気軽に参加して下さい
「関節リウマチと膠原病の話」
平成１7年９月11日(日）
時間は午後１時半から３時半
場所は石神井庁舎５階会議室です
城北リウマチ膠原病医会 |
| 実地医家のためのリウマチ性疾患講演会、患者さんのためのリウマチ教室を2本の柱として、平成8年に結成された組織。現在までに講演会は7回、リウマチ教室は6回行われています。いままでに施行された講演会の講師は橋本博史順天堂大学内科教授、本間光夫慶応大学名誉教授、廣瀬俊一順天堂大学名誉教授、入交昭一郎川崎市立川崎病院院長、片山仁順天堂大学前学長（画像診断）。リウマチ教室の講師は地域のリウマチ認定医が中心になって行っています。 |
| 顧問 |
廣瀬俊一 順天堂大学名誉教授
星野孝 星野整形外科クリニック院長 |
| 代表世話人 |
澤田滋正 日大光が丘病院副院長 |
| 幹事世話人 |
菅原正弘 菅原医院院長 |
| 世話人 |
藤井破瑠 練馬総合病院
広畑俊成 帝京大学助教授 |
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お知らせ
去る2001年5月14日にリウマチ･膠原病フォーラム21が開催されました。
第45回日本リウマチ学会総会学術集会･東京都医師会･東京都各科医会協議会合同公開シンポジウム
「リウマチ･膠原病フォーラム21」
日時：2001年5月14日(月)
場所：京王プラザホテル エミネンスホール
第一部 リウマチ･膠原病の最近のトピックス (PM7時−8時15分)
座長 早川弘一 （東京都医師会学術担当理事）
谷口修 (谷口内科)
1)内科関連 村島温子 (国立大蔵病院)
2)整形外科関連 中村洋 (聖マリアンナ医大)
3)眼科関連 ※高村悦子 (東京女子医大)
4)産婦人科関連 ※中村靖 (順天堂大学)
第二部 リウマチ･膠原病の医療連携 (PM8時15分−9時半)
座長 菅原正弘 (菅原医院)
山中健次郎 (杏雲堂病院)
出席者；
上田晃（上田診療所 内科）
芦田多喜男 (大槻外科病院 整形外科)
※中村靖 (順天堂大学 産婦人科)
※高村悦子 (東京女子医大 眼科)
玉木毅 (国立国際医療センター 皮膚科)
笠原行喜 (笠原耳鼻咽喉科クリニック)
松下昌雄 (西落合診療所 精神神経科)
和田紀之 (和田小児科)
共催
東京都医師会
東京都各科医会協議会
第45回日本リウマチ学会総会･学術集会 (会長 橋本博史 順天堂大学)
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